Приложение № 1
к приказу ГБУЗ "ГКБ им. В.В. Виноградова ДЗМ"
от 08.01.2017 г. № 300
В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона «О персональных данных» от 27.07.2006 N 152-ФЗ, и Федеральным законом от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», даю свое согласие на обработку Государственным бюджетным учреждением здравоохранения города Москвы «Городская клиническая больница № им. В.В. Виноградова Департамента здравоохранения города Москвы», расположенного по адресам: ул. Вавилова, д. 61 (ГКБ им. В.В. Виноградова), ул. Новаторов, д. 3 (филиал № 1), ул. Профсоюзная, д. 98, корп. 11 (филиал № 2), ул. Профсоюзная, д.24, корп. 3 (Консультативно-диагностическое отделение), ул. Бакулева, д. 18 (ЖК Обручево), Новоясеневский проспект, д. 24, к. 2 (ЖК Ясенево-1), Новоясеневский проспект, д. 30, к. 2 (ЖК Ясенево-2), ул. Профсоюзная, д. 154, к. 4 (ЖК Теплый Стан), Мичуринский проспект, Олимпийская деревня, д. 16, к. 1 (ЖК Никулино), ул. Озерная, д. 14 (ЖК Очаково), Солнцевский проспект, д. 5 (ЖК Солнцево), ул. Новоорловская, д. 4, ул. Скульптора Мухиной, д. 14 (ЖК Новопеределкино), ул. Насосная, д. 1А, стр. 1 (ЖК Внуково), ул. Профсоюзная, д. 24, корп. 3 (ЖК Профсоюзная), ул. Летчика Грицевца, д. 14 (ЖК Солнцево Парк) (далее - Оператор) моих персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес места жительства, контактные телефоны, реквизиты паспорта (документа удостоверения личности), реквизиты полиса ОМС, полиса добровольного медицинского страхования (ДМС), СНИЛС, данные о состоянии моего здоровья, заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью, антропометрические и биометрические данные и данные о состоянии рожденного мною ребенка - в медико-профилактических целях, в целях установления медицинского диагноза и оказания медицинских услуг при условии, что их обработка осуществляется лицом, профессионально занимающимся медицинской деятельностью и обязанным сохранять врачебную тайну. В процессе оказания Оператором мне медицинской помощи я предоставляю право медицинским работникам передавать мои персональные данные, содержащие сведения, составляющие врачебную тайну, другим должностным лицам Оператора в интересах моего обследования и лечения.
Предоставляю Оператору право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, ввод, систематизацию, накопление, хранение (в электронном виде и бумажном носителе), уточнение, обновление, передачу, изменение, модификацию, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение. Оператор вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими порядок ведения и состав данных в учетно-отчетной медицинской документации, а также договором на оказание медицинской помощи по программе ОМС (договорам ДМС).
Оператор имеет право во исполнение своих обязательств по работе в системе ОМС (договору ДМС) на обмен (прием и передачу) моими персональными данными со страховыми медицинскими организациями, территориальным фондом ОМС с использованием машинных носителей информации, по каналам связи и(или) в виде бумажных документов, с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа, без специального уведомления меня об этом, при условии, что их прием и обработка осуществляется лицом, обязанным сохранять профессиональную (служебную) тайну.
Срок хранения моих персональных данных соответствует сроку хранения первичных медицинских документов (медицинской карты) и составляет 25 лет.
Передача моих персональных данных иным лицам или иное их разглашение может осуществляться только с моего письменного согласия.
Настоящее согласие дано мной с даты его подписания и действует 25 лет.
Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес Оператора по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю Оператора.